„*“ zeigt erforderliche Felder an Schritt 1 von 6 - Persönliche Daten 0% Herzlich Willkommen in der Sportwelt SchäferBitte beantworte(n) Sie / uns vor Ihrem / Deinem ersten Besuch die folgenden Fragen, damit wir uns optimal auf Sie / Dich vorbereiten können.Wählen Sie Ihren / Wähle Deinen (Trainings-)Standort aus* Bad Münstereifel Mechernich-Kommern Persönliche DatenNachname* Vorname* Geburtsdatum* Tag Monat Jahr PLZ*Ort* E-Mail* Telefon*Größe in cm* Gewicht in KG*Schwanger* Ja Nein Raucher* Ja Nein Besondere Ernährungsform* Ja Nein Welche Ernährungsform?* Kundenwünsche & Zielsetzung(en)Ihre Kundenwünsche / Zielsetzung(en)* Herz-Kreislauf Stärkung Rücken (präventiv) Rücken (rehabilitativ) Beweglichkeit Regeneration Gewichtsreduktion, Abnehmen Figur & Ästhetik Ernährung verbessern Koordination Entspannung & Stressabbau Muskelstärkung Athletik & Kraft Alltagstauglichkeit erhalten Fitness & Gesundheit Ausdauer & Belastbarkeit Gelenke / Schmerzen Sonstiges Sonstiger Kundenwunsch / Sonstige Zielsetzung für Sie / für Dich?* Was hat Sie / Dich bisher davon abgehalten, Ihr / Dein Ziel zu erreichen?* Keine Zeit Fehlendes Wissen Innere Schweinehund Fehlende Unterstützung Sonstiges: Sonstiger Grund / Sonstige Gründe In welcher Situation spüren Sie / spürst Du, dass Sie / Du Ihr / Dein Ziel noch nicht erreicht hast?* Freizeit/Hobby Familie Arbeit Blick in den Spiegel Feedback von Freunden oder Kollegen Sonstiges: Sonstige Situation HintergrundwissenBeruf* Deine berufliche Tätigkeit ist derzeit vorwiegend...* sitzend stehend viel Bewegung wenig Bewegung stressig ich bin nicht (mehr) beruflich tätig Mögliche berufliche Belastung* einseitige Haltung/Belastung? körperlich anstrengend hohe Stressbelastung SportalterAktuell betriebene Sportarten:* Häufigkeit pro Woche* Dauer in Minuten* Früher betriebene Sportarten:* Häufigkeit pro Woche* Dauer in Minuten* Wie oft haben Sie sich in den letzten 6 Monaten für mindestens 30 Minuten sportlich betätigt?* >3 Mal / Woche 2-3 Mal / Woche 1-2 Mal / Woche weniger selten bis gar nicht Wie viel Zeit sind Sie bereit, für Ihr Training zu investieren?Angabe in "X / Woche"*Hier eine Zahl eingebenFür wie viel Stunden?*Hier eine Zahl eingebenEinschätzung: Selbsteinschätzung der physischen Leistungsfähigkeit für (Gruppen-)Training:*Sehr gutGutMittelSchlechtKeine EinschätzungEinschätzung: Selbsteinschätzung der tänzerisch-choreographischen Leistungsfähigkeit:*Sehr gutGutMittelSchlechtKeine Einschätzung Gesundheitliche RisikofaktorenBefinden Sie sich z.Z. in ärztlicher Behandlung?* Nein Ja, weil: ...ja, weil:* Welche Maßnahmen wurden bereits durchgeführt?* Treten lokale Schmerzen auf? Ja Nein Lokale Schmerzen (ohne Befund)?*Schmerzskala: Bitte Zahl auswählenKeine SchmerzenSchwach (1)Schwach (2)Schwach (3)Moderat (4)Moderat (5)Stark (6)Stark (7)Stark (8)Unerträglich (9)Unerträglich (10)HWSBWSLWSHüfteKnieSprunggelenk/FußHandEllenbogenSchulterSchmerzdatierung / SchmerzbewertungSeit wann tritt der aus der Liste ausgewählte Schmerz auf? Wodurch wurde dieser ausgelöst und wie tritt dieser in der Regel auf? Durch das "Plus" können weitere Schmerzsymptome aus der Liste hinzugefügt werden.Schmerzlokalisierung / Lokaler Schmerz aus Liste reinschreibenSeit wann tritt der oben ausgewählte Schmerz auf?Wodurch wurde / wird dieser ausgelöst?Wie tritt dieser in der Regel auf? Permanent, regelmäßig oder unregelmäßig? Hinzufügen EntfernenORTHOPÄDISCHE BESCHWERDEN / ERKRANKUNGENLeiden Sie / Leidest Du unter orthopädischen Beschwerden / Erkrankungen?* Ja Nein Bitte ein oder mehrere zutreffende Punkte auswählen* Wirbelsäule Osteoporose Haltungsfehler Gelenke Fybromyalgie Arthrose Rheuma Brüche TEPs OPs Sportverletzung Sonstige Sonstige orthopädische Beschwerden / Erkrankungen* INTERNISTISCHE BESCHWERDEN / ERKRANKUNGENLeiden Sie / Leidest Du unter internistischen Beschwerden / Erkrankungen?* Ja Nein Bitte ein oder mehrere zutreffende Punkte auswählen* Hypertonie / Bluthochdruck Arteriosklerose Chronische Bronchitis Diabetes Typ II Schlaganfall Durchblutungsstörung Gicht Parkinson / MS Thrombose / Krampfadern Lähmung / Epilepsie Allergien / Empfindlichkeiten COPD Diabetes Typ I Herzinfarkt / -fehler Asthma Schilddrüse __ /__ mmHg* Welche Allergien / welche Empfindlichkeiten sind das?* Hast Du sonstige gesundheitliche Einschränkungen, welche das Training beeinflussen könnten?* Ja Nein Welche gesundheitlichen Einschränkungen?* MedikamenteWerden irgendwelche Medikamente regelmäßig genommen? Ja Nein Welche Medikamente werden eingenommen?* Blutdrucksenker Schmerzmittel Schlafmittel Schilddrüse Entzündungshemmer Cholesterinsenker Cortison (lange) Blutgerinnungshemmer Psychopharmaka vollständige Übersicht eingefordert (Nachweis-Upload) Vollständige Übersicht der einzunehmenden Medikamente*Hier wird eine Auflistung der Medikamente hochgeladen. Ziehe Dateien hier her oder Wähle Dateien aus Akzeptierte Dateitypen: jpg, jpeg, png, pdf, Max. Dateigröße: 20 MB. EmpfehlungZutreffendes bitte anklicken Ein gesundheitsorientiertes Training kann durchgeführt werden Es sollte der behandelnde Arzt aufgesucht werden ...,weil:* Unbedenklichkeitsbescheinigung liegt vor: Ja Nein Datum (Bitte Dokument beim Erstbesuch vorzeigen)* Tag Monat Jahr Weitere gesundheitliche EinschränkungenHattest Du in den letzten 2 Wochen eine fiebrige Erkältung?* Ja Nein Bist Du körperliche Anstrengung gewöhnt?* Ja Nein Welche Aussagen treffen auf Sie / Dich zu?Ich trainiere gerne unter Anleitung in der Gruppe.* Ja Nein Ich liebe die Abwechslung und brauche regelmäßig neue Impulse.* Ja Nein Ich habe gerne einen festen Termin für meinen Besuch.* Ja Nein Ich wünsche mir eine regelmäßige Anleitung um beim Training ein sicheres Gefühl zu haben.* Ja Nein Ich möchte mit möglichst wenig Zeiteinsatz mein Ziel erreichen.* Ja Nein Ich powere mich gerne aus und liebe die Herausforderung.* Ja Nein Ich trainiere auch zuhause, unterwegs oder in der Natur.* Ja Nein Ich liebe es zu relaxen und schalte gerne vom Alltag ab.* Ja Nein Ich möchte verstehen, wie Training funktioniert und wie ich meine Ziele nachhaltig erreichen kann.* Ja Nein Ich dokumentiere gerne und brauche Nachvollziehbarkeit in dem was ich tue.* Ja Nein Ich ernähre mich abwechslungsreich, gesund und ausgewogen.* Ja Nein Wie sind Sie / bist Du auf uns aufmerksam geworden?Über welche Kanäle / Medien war das?* Internet Facebook Instagram Sonstiges Sonstige Kanäle* Über welche anderen Kanäle / Medien war das? Zeitung Flyer Plakat Freunde / Familie / Bekannte ErklärungZustimmung* Ich bestätige die Richtigkeit und Vollständigkeit der von mir gemachten AngabenDamit auch bezüglich des Gesundheitsrisikos stets eine adäquate Betreuung möglich ist, verpflichtet sich der Kunde, die Sportwelt Schäfer über Änderungen des Gesundheitszustandes und/oder oder einer aktuellen ärztlichen Behandlung, in Bezug auf die vorgehend gemachten Angaben, umgehend in Textform zu informieren. Außerdem bestätigt der Kunde, alle Angaben wahrheitsgemäß und vollständig zu machen.Erklärung Datenschutzerklärung* Ich bestätige die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen zu haben.Weitere Infomationen und die vollständige Erklärung finden Sie / findest Du unter "unserer Datenschutzerklärung" Datum* TT Schrägstrich MM Schrägstrich JJJJ Unterschrift Kunde* Reset signature Signature locked. Reset to sign again gform.addFilter( 'gform_datepicker_options_pre_init', function( optionsObj, formId, fieldId ) { if ( formId == 6 && fieldId == 129 ) { optionsObj.minDate = 0; optionsObj.maxDate = 0; } return optionsObj; } ); Alle Formulare
